EL PROCESO DEL DUELO

No nos libraremos de un dolor 
mientras no lo conozcamos hasta el extremo.

M. Proust

INTRODUCCIÓN


La pérdida y el duelo nos acompañan en nuestra vida profesional y personal, en esa constante dinámica del desprendimiento inscrita en la ley misma de la naturaleza y que en la actualidad es más conocida como proceso de duelo, (del latín dolus = dolor). En la práctica clínica, la enfermera habitualmente cuida a pacientes que evidencian respuestas psicológicas y psicosociales que afectan a su salud como consecuencia de pérdidas, por lo cual debe saber distinguir y predecir distintos modelos personales de desarrollarse el duelo, además de como afecta a la salud si se mantiene en el tiempo o sé distorsiona.

Los investigadores interesados en el proceso del duelo, han estudiado muchas cuestiones al respecto del mismo: la descripción y explicaciones sociológicas, los rasgos clínicos de las reacciones “normales” y “anormales” en las distintas edades, sexo y culturas; los programas de prevención, la relación entre el duelo y otras clases de pérdida, así como las diversas formas culturales del luto. Por todo ello la bibliografía engloba una inmesa madeja de información disponible, la cual vamos a desglosar desde diversos aspectos y a la luz de las conclusiones de las investigaciones. 

Cuando hablemos de duelo a lo largo del presente escrito nos referiremos a La respuesta total a la experiencia emocional de la pérdida que se manifiesta no sólo a través de pensamientos sino de sentimientos y conductas siendo las formas culturales e institucionales que puede adoptarse diversas, y que en su conjunto denominamos luto. Al mencionar pérdida estaremos aludido a una situación real o potencial (posible o condicional) en la cual un objeto o persona valiosa se hace inaccesible o deja de percibirse como tal. De igual manera el término congoja (así como pena y dolor) se refiere exclusivamente a las respuestas subjetivas ante la pérdida y su manifestación. 

 figura 1
Hemos concebido para un mayor entendimiento de la variedad de pérdidas en nuestra vida una rueda con divisiones que circula desde nuestra primera pérdida, el nacimiento, hasta la última: la muerte, en esa dinámica universal y constitutiva de la vida (figura 1). A ambas las hemos considerado dentro de dos grandes grupos de pérdidas: Las reales (las cuales pueden ser verificadas por otros) y Las sentidas o percibidas (son experimentadas por una persona pero no son verificadas por los demás), pudiendo ambas ser anticipadas, es decir ser experimentadas antes de que la pérdida se produzca en realidad.

Situaciones comunes que pueden contribuir al sentimiento de la pérdida se agrupan habitualmente en cuatro categorías de factores: Fisiopatológicas (biológicos o psicológicos), relacionadas con el tratamiento, de situación (personales, ambientales), y de maduración.

De todas las separaciones, la muerte es la más temida, tanto si nos concierne a nosotros como a una persona querida. El que el nacimiento comporte la inevitabilidad de la muerte como parte integrante de la vida, para muchos, no pasa de ser una vana teoría y creemos que ahí estriba el significado de la vida. El ser capaz de entender que todo desasimiento es una pérdida, un morir a un modo de ser, de vivir, de estar en relación para abrirse a nuevos modos de ser, para nacer a nuevas relaciones, a nuevos desafíos. De hecho el crecimiento de toda persona está ligado a su capacidad de gestionar de modo constructivo las pérdidas de su vida, ya sean de ambientes, bienes materiales, valores religiosos, lazos afectivos, de la salud o de las personas queridas.

Pero también cabe de la posibilidad de elegir el inmovilismo, utilizando el duelo como hábito de sufrimiento y no de crecimiento. Bien es cierto que la muerte de una persona amada generalmente provoca una reacción profunda y prolongada en el tiempo y la intensidad de los sentimientos generados pues existe un fin real a la experiencia de contacto directo. Mientras que otras pérdidas por el contrario dejan una posibilidad de recuperación de aquello que se ha perdido. Esta presente el desconsuelo, es decir, una respuesta subjetiva ante la pérdida. Desconsuelo y duelo no se pueden ver como una simple crisis sino como una serie de crisis que constituyen un periodo de transición de la vida. 

Cada persona siente el duelo según su idiosincrasia, personalidad y recursos personales. Es evidente que la gama del pesar, su intensidad y su duración varía según la personalidad de cada uno. Sin embargo, emergen algunos modelos generales que revelan la universalidad de tal experiencia: Rank (1929); Lindemann (1944); Marris (1958); Engel (1964); Gorer (1965); Kübler-Ross (1969); Kavanaugh (1972); Bowlby (1976); Raphael (1978); Davidson (1979); Anthony (1980); Parkes (1980); Bolwlby (1980); Rando (1981); Clark (1984); Martocchio (1985); Pangrazzi (1991); Lee (1995) y otros. Pensamos que considerar la muerte como una simple crisis puede hacer creer a los profesionales y cuidadores erróneamente que una intervención a corto plazo dará resultados positivos en el caso de la experiencia de duelo sin embargo es complejo e intensamente emotivo el enfrentamiento a la pérdida de un ser querido y por ello esta no debería ser excesivamente minimizada. Ello en definitiva es el luto: un proceso conductual mediante el cual el duelo es eventualmente resuelto y alterado, siendo en la mayoría de los casos influido por la cultura y la costumbre. 

Desde hace cuatro décadas, la psicología tanatológica ha centrado su atención en definir las líneas generales del proceso psicológico del duelo por la muerte de un ser querido siendo pocos los que han establecido teorías individuales que describen las diversas fases de adaptación psicológica a la muerte.

La más conocida de los teóricos es E. Kúbler-Ross (1969) la cual a través de sus investigaciones con enfermos en situación terminal, estableció un proceso de cinco fases en el duelo de las personas tras considerar su muerte inminente: Negación, depresión, cólera, reajuste y aceptación. Otros autores han descrito el proceso ebn diferentes fases (Figura 2).

En cada una de estos modelos que explicitan fases típicas de respuestas afectivas en el proceso del duelo, bien es cierto que durante este se produce un reagrupamiento de estados intelectuales y afectivos de diversa duración que sobrevienen en un momento propicio para luchar contra el derrumbamiento de la personalidad del individuo y de su filosofía de vida, pero de ahí a determinar que sean cuatro, cinco o siete los estadios y que se den en el orden establecido o cualquier otro, por mucho que se les tache de universal, hace que nos mostremos en desacuerdo además de considerar que ello en ocasiones puede aportar dificultades comprensivas del proceso de duelo en lugar de facilitarlo. La idea básica es que el dolor no se acomoda a un sistema preestablecido. Antes era normal pensar que la pena significaba pasar por una serie de fases, nosotros somos más partidarios de hablar de estados emocionales y emociones puntuales que acontecen en el proceso personal desde que se produce la herida emocional hasta que se cicatriza o sé cronifica dicha herida. Es importante que sepamos que nuestro modo de aceptar o experimentar una pena tiene bastante en común con el de otras personas pero que también revela mucho de nosotros mismos y de nuestras relaciones. Aún así para facilitar la comprensión los teóricos han incluido todas las formas de sintomatología usual del duelo tales como: Arrebatos de dolor, depresión pensamientos suicidas, angustia, estar absorto con imágenes del difunto, alucinaciones de todo tipo (visuales, auditivas), aislamiento emocional, inestabilidad anímica, cólera, llanto, etc., en sus fases respectivas como progresión natural del duelo.

 Figura 2
LINDEMANN (1944) 1.- Shock/incredulidad, 2.- Aflicción aguda, 3.- Reanudación de la vida diaria, 4.- Disminución de la imagen de estar muerto.
ENGEL (1964) 1.- Negación, 2.- Aceptación creciente, 3.- Restitución.
KÜBLER-ROSS (1969) 1.- Negación, 2.- Depresión, 3.- Cólera, 4.- Reajuste, 5.- Aceptación.
HOROWITZ (1976) 1.- Protesta, negación, 2.- Intrusión, 3.- Obtención, 4.- Conclusión.
SCHULZ (1978) 1-  Inicial, 2.- Intermedia, 3.- Recuperación.
DAVIDSON (1979) 1.- Shock e insensibilidad, 2.- Búsqueda y ansiedad, 3.-Desorientación, 4.- Reorganización.
BOWLBY (1980) 1.- Embotamiento, 2.- Anhelo y búsqueda, 3.- Desorganización y desesperanza, 4.- Reorganización.
BACKER ET AL (1982) 1.- Ansiedad, 2.- Ira y culpabilidad , 3.- Desorganización.
MARTOCCHIO (1985) 1.- Shock e incredulidad, 2.- Anhelo y protesta, 3.- Angustia, desorganización y desesperación, 4.- Identificación, 5.- Reorganización y restitución.
DELISLE-LAPIERRE (1984) 1.- Crítica, 2.- Crucial, 3.- Creadora.
CLARK (1984) 1.- Negación e incredulidad, 2.- Aceptación creciente de la pérdida, 3.- Restitución y recuperación.
D’ANGELICO (1990) 1.- Shock / negación, 2.- Ira / depresión, 3.- Comprensión /aceptación.

El proceso de duelo es frecuentemente descrito como restaurativo, principalmente cursando con tres fases con semejantes inicios y finales. Este trabajo del duelo progresa según la mayoría de los autores en un periodo que oscila de seis meses a dos años (Bowlby, 1961, 1976, 1980; Brown & Stoudemire, 1983; Engel 1964, 1980-81, 1981; Lindemann 1944, 1976; Parkes 1970, 1971; Clark 1984; D’Angelico 1990); En lo que respecta a la intención de comprender el significado del duelo y dejando a un lado la dinámica la cual abordaremos posteriormente, hay dos teorías que concitan los mayores consensos a la hora de concebirlo como: 1. - Ansiedad de separación, 2. - Consecuencia de nuestros apegos.

Otto Rank (1929) es un representante destacado de la primera corriente y considera que ya desde el nacimiento la separación origina al niño o la niña ansiedad y que el miedo que experimenta al nacer comporta dos elementos: El miedo a la vida y el miedo a la muerte, dado que el nacimiento representa el fin de una experiencia anterior en el seno materno y el comienzo de una nueva vida. Posteriormente las pérdidas repetitivas en la vida no son más que repeticiones de esta dinámica original que se caracteriza por la tensión entre "la vuelta al seno materno" y "el impulso hacia la independencia”.

Más defendida es la interpretación del duelo como consecuencia de los apegos y según afirman Murray Parkes (1980) y John Bowlby (1976): El duelo es la consecuencia de nuestros apegos afectivos. El dolor del duelo forma parte de la vida exactamente igual que la alegría del amor y de hecho es el precio que pagamos por el amor, el coste de la coimplicación, según refiere Parkes.

La intensidad del duelo no depende de la naturaleza del objeto perdido sino del valor que se le atribuye a dicho objeto. Ello explica que una persona reaccione menos intensamente ante la muerte de una persona cercana que ante la pérdida de un objeto aparentemente insignificante, en el que había puesto sin embargo mayor inversión emotiva. Creemos que es preciso admitir que el objeto de nuestro amor es nuestro amor. Nosotros somos amor y por lo tanto nunca podemos perderlo y de hecho nuestro amor está presente aún cuando estamos en duelo.

No podemos obviar la situación de pérdida y el modo en que sucede lo cual repercute y condiciona las reacciones de los supervivientes. Las causas de avanzan en un sentido de mayor o menor aceptación. La muerte a una edad avanzada o la muerte de un niño comportan en algunos momentos justificaciones bipolares. Mientras el anciano ha completado un ciclo cronológico al niño se le ha " arrebatado " la vida, de hecho el luto de los padres es particularmente duro pues ven la muerte como algo antinatural e injusto. Factores específicos complican el duelo en la pérdida de un hijo pequeño según explica Furman (1973) por el hecho de que se da una incompatibilidad de dos procesos psicológicos que suceden simultáneamente: el de alejamiento y el de vinculación afectiva. El alejamiento o proceso de separación del fallecido empieza primero por una identificación del superviviente con el difunto. A través de la identificación le es posible retener atributos del fallecido que serán mantenidos como parte de la propia psicología del superviviente. Este proceso de identificación preserva psicológicamente la continuidad de la relación entre los supervivientes y el difunto. Más adelante, cuando posea una situación más estabilizada de su yo, los supervivientes podrán distinguir entre aquellos atributos que les pertenecen a ellos y los que pertenecieron a su hijo. 

En el caso de las muertes perinatales o neonatales y de niños mayores. Según describe Lewis (1978) a los padres no les es posible incorporar en si mismos ninguna parte del indefenso recién nacido y hacerla adaptable. Según él, el duelo por la muerte de un niño se comprende mejor si se lo compara con la pérdida de un miembro. La muerte del hijo lo cual provoca que quienes les rodean los esquiven, tal como harían con un mutilado, puesto que incita en ellos miedo y ansiedad. Knapp (1986) nos refiere que la imagen de sí mismo del padre y de la madre es amputada en parte habiendo encontrado seis características principales comunes a todos los padres que han perdido a un hijo. Estas pautas modales comunes de respuesta, tal como las denominó se daban en una amplia mayoría de los padres de su muestra tanto en la forma como en la intensidad, entrañando unas connotaciones beneficiosas y otras perjudiciales. Sin tener en cuenta las connotaciones estas pautas modales de respuesta representan aspectos naturales del complejo fenomenológico del proceso del duelo, siendo las siguientes: 1. - La promesa de no olvidar nunca al hijo. 2. - El deseo de morir. 3. - Una revitalización de las creencias religiosas. 4. - Un cambio de valores. 5. - Una mayor tolerancia. 6. - Sombra de dolor.

En el proceso de la pena está inmersa una sensación de afrenta que emerge, en especial tras la muerte de los niños, como una necesidad de justicia. Nuestro sentido de la rectitud sobre la vida se siente profundamente ofendido cuando un niño muere y a menudo tratamos, en nuestra pena, de enderezar esta situación, Lee (1995). 

Hay algo a lo que en más de una ocasión se ha denominado pena general, que un poco arrastra todos desde nuestras pérdidas corrientes de nuestra niñez. Existe un modo en que todos sufrimos una pena aunque no hayamos perdido a nadie. De la misma manera que sentimos amor aunque no hayamos amado profundamente, padecemos una pena general que forma parte de nuestra humanidad y que está ligada a nuestros pesares personales. De igual manera la edad afecta a la comprensión de la pérdida y evidentemente a las reacciones ante ella. Con la experiencia las personas normalmente aumentan su comprensión y aceptación no sólo de la vida sino también de las pérdidas y la muerte. Existe también el duelo nacional o colectivo que bastantes de nosotros experimentamos tras una tragedia, por ejemplo cuando mueren muchas personas juntas o cuando oímos hablar del asesinato de un niño.

Las reacciones más fuertes y prolongadas se manifiestan cuando la muerte es imprevista. No ha habido tiempo para programar o anticipar el suceso. De pronto los supervivientes se encuentran frente a un drama: un accidente de tráfico, un infarto, un suicidio, un embarazo interrumpido, un asesinato. Ello provoca un fuerte shock a todos los que conocían a la víctima. En el caso particular del suicidio los supervivientes quedan además de con el dolor que ello supone con interrogantes sin respuestas y el sentimiento de culpa de no haber podido prevenir la muerte.

La muerte cruel nos es recordada cotidianamente por los medios de comunicación, es la provocada por la violencia, los asesinatos, el terrorismo. Los familiares se sienten indignados ante esta muerte cuando a ellos les afecta entre otras cosas porque los culpables permanecen en el anonimato. Quien vive este luto vive a menudo las imágenes del cadáver martirizado y está obsesionado por el pensamiento de como habrá vivido su ser querido aquellos últimos momentos. Las diferentes circunstancias de muerte tienen su peso así como los interrogantes y retos específicos en los supervivientes.

Los familiares en luto viven su duelo en el contexto de una realidad social que tiene su propio peso en el proceso de recuperación de la pérdida. Existe una red de sostén social la cual tiene un rol propio según las situaciones y las necesidades de cada uno. Vollman (1971) ha observado que las familias que utilizan sistemas de comunicación abiertos y eficaces y facilitan la coparticipación de los sentimientos tienen mayor probabilidad de llegar a una mayor adaptación respecto a otras que aplican en cambio un modelo de negación o de supresión de sentimientos. 

Decimos adiós a alguien en un contexto, con unas determinadas funciones, relaciones. Las cuales pueden influir en el proceso de nuestro luto en función de los distintos grados de parentesco: padre o madre, hijo, cónyuge, Rol desempeñado por el fallecido, roles sexuales, creencias espirituales, calidad de la relación mantenida con el difunto tanto psicológica como económico - social. La sensación de culpa acentuada sobre todo en el caso de relaciones problemáticas y de incomunicación. El haber tenido o no otras experiencias de duelo y el hecho de que factores culturales faciliten o no la expresión de determinadas conductas de duelo. Preferimos agrupar los recursos en las siguientes categorías:


CULTURALES

Filosofía de la vida
Formación. Profesión
Hobbies o intereses personales
Trabajo
Relación con el ambiente


INTERPERSONALES

Capacidad de iniciativa
Roles familiares y sociales
Horizontes sociales: Servicio a los demás
Cualidades: Responsabilidad
Espíritu de colaboración


PERSONALES

Carácter / Personalidad
Confianza en sí mismo
Cualidades personales: Realismo, optimismo, fuerza de voluntad


ESPIRITUALES

Relación con Dios
Participación de la Iglesia
Espiritualidad
Oración
Virtudes: Fe, esperanza, caridad ...

La familia también está inserta en un mundo cultural, con sus comportamientos, tradiciones, valores sociales, expectativas, etc., y las distintas culturas afrontan el problema del duelo y de la muerte de maneras diferentes. Mientras existen culturas en las que se alienta y exterioriza la expresión de los sentimientos en otras se impone una actitud de reserva y anonimato. Resulta evidente que el clima cultural con sus condicionamientos y múltiples facetas influye en la elaboración de la experiencia luctuosa.

La red de sostén social da ayuda a los supervivientes mediante un soporte. En el caso de la dimensión religiosa la iglesia aporta sus ritos y valores. El consuelo y guía, amigos y voluntarios, información y aportaciones específicas para superar momentos críticos suelen venir dado por profesionales tales como enfermeros, médicos, psicólogos, sacerdotes y terapeutas.

Un sistema de apoyo que otorga realmente ayuda a individuos en situación de duelo está representado por los llamados grupos de ayuda (sup-port-groups) formados por personas que han sufrido pérdidas y que tienen un encuentro cada cierto tiempo para intercambiar sus experiencias, para darse ánimo y crear una red de mutuo sostén tanto dentro como fuera del grupo. Nuestra experiencia directa con algunos de estos grupos confirma el beneficio que pueden obtener de ello los participantes y así a sido confirmado por autores como Pangrazzi (1988). Este fenómeno que ha avanzado de manera considerable en el mundo anglosajón en España haya correspondencia en grupos de asistencia a alcohólicos, toxicodependientes, enfermos renales, portadores y enfermos de SIDA, personas que sufren un duelo.

Cada uno de los eslabones sociales mencionados representa un apoyo potencial o real para quien está de luto y un espacio a tener en cuenta para dirigir nuestra mirada, atención y recursos afectivos y creativos.

El individuo con sus características y recursos personales es quien puede elaborar de manera positiva una pérdida luctuosa, pudiendo ser sus reacciones diversas y/o ambivalentes. De poder ser devastador y paralizante a ser una experiencia de crecimiento personal, de encontrarse perdido a descubrirse, de abandonarse a intentar salir por todos los medios.

Son diversos los factores internos del individuo que explican sus reacciones: La edad, la personalidad, su capacidad para afrontar el estrés, su visión de la vida, la confianza en sí mismo. Una investigación llevada al efecto por Raphael y Maddison (1976) indica que individuos socialmente aislados o que están educados para no expresar su dolor o en el caso de viudas jóvenes con hijos son más vulnerables al luto.

Los recursos personales que permiten al individuo canalizar sus energías, diversificar el uso del tiempo y del ambiente social se convierten en el camino hacia la curación y la salud. Entre ellos cabe destacar: la serenidad, la tenacidad, la fuerza de voluntad, los hobbies personales, la eficacia, la capacidad de iniciativa, el sentido de la responsabilidad, la apertura a la amistad, etc. 


REACCIONES CUANDO SE PRESENTA LA PÉRDIDA

La persona en situación de duelo tendrá reacciones diferentes en función de los factores circunstanciales, relacionales, culturales y personales los cuales condicionan sus respuestas ante el hecho luctuoso.

El duelo es calificado no tanto por lo que ha sucedido al difunto sino por lo que le acontece al superviviente. Por ello los profesionales han de ser conscientes en todo momento de que la familia y amigos no sólo necesitarán apoyo durante el proceso previo a la muerte, si lo hubiese habido, en el que la enfermedad pudo haber sido larga y en ocasiones insoportable. Habiéndose producido probablemente un cambio en la estructura familiar: emocional o económico y que las relaciones y/o problemas que se daban antes del proceso pueden no sólo continuar sino haberse acentuado. La compañía y comprensión suelen ser los mejores aliados para ayudar a la familia y amigos durante el proceso de duelo.

Entre los trabajos realizados al respecto encontramos los siguientes:

MARSDEN (1969) Estudió 80 mujeres cuyo marido las abandonó o cuyo matrimonio terminó en divorcio, con hijos, hacía 5 ó más años.
Casi la mitad continuaban sintiendo anhelo por él. Una minoría persistía a pesar de la evidencia de que de alguna manera volverían a unirse con el padre de sus hijos.
PARKES (1970)
(1972)
Estudia 22 viudas entre 22 y 65 años de edad en Londres mediante entrevistas repetidas (1,3,6,9 y 12 ½ meses).
Durante el primer mes 19 tenían pensamientos obsesivos con respecto al esposo muerto. Un año más tarde 12 seguían pensando mucho en él (como sí se tratara de una percepción)
1.- vivencias de alarma, 2.- tensiones, 3.- inquietud, 4.- preocupación con pensamientos y la imagen del difunto, 5.- falta de interés en la realización de metas y en la apariencia personal, 6.- ruegos al difunto por su regreso y atención en lugares donde este pudiera encontrarse (deseo de buscar y encontrar al difunto).
REES (1971) Estudió 227 viudas y 66 viudos entre 40 y 80 años de edad en una región rural de Gales, mediante una entrevista. El periodo transcurrido desde la pérdida era diverso aunque la mitad había perdido a su cónyuge por lo menos 10 años antes.
El 47% señaló tener experiencias de evocar a su cónyuge cuando se sentían inseguros o deprimidos y la mayoría continuaban haciéndolo. Una de cada 10 viudas o viudos declaró tener conversaciones con el cónyuge muerto, siendo mayor la frecuencia en las personas de más edad. 2/3 de quienes manifestaron tener la presencia del cónyuge muerto, fuera con o sin alguna forma de ilusión sensorial y a veces de alucinaciones, señalaron que esas experiencias les resultaban un consuelo y una ayuda. La mayoría de los restantes se manifestaron neutros en tal sentido t sólo 8 de los 137 sujetos que tuvieron tales experiencias señalaron que les resultaban desagradables.
GLICK WEISS
Y
PARKES
(1974) Estudian 49 viudas y 19 viudos de menos de 45 años, en Boston, mediante entrevistas repetidas (3 y 6 semanas, 13 meses y 2-4 años).
Señalan que a menudo el proceso de una viuda hacia la recuperación se veía facilitado con sus conversaciones internas con la presencia del marido, aunque consideran este hecho paradójico.
RAPHAEL (1976)
(1977)
Estudió 194 viudas de menos de 60 años en Sydney (Australia) mediante una entrevista prolongada y cuestionario, realizando la entrevista antes de las 8 semanas de la pérdida y el cuestionario a los 13 meses.
BATTIN Y COLAB. (1977) Estudiaron 58 familias a los 3 y 6 meses y a los 3 y 5 años de haber sufrido el fallecimiento de un familiar.
Durante los 3 primeros meses de la pérdida informaron: 1- inutilidad, 2.- vacío, 3.- deseos de creer que el difunto seguía vivo, 4.- preocupación con deseos del muerto.; Otras reacciones señaladas fueron: miedo a la muerte o a enloquecer, desesperanza, ansiedad, presión, suspicacia, enojo, irritabilidad, preocupación sobre nuevas responsabilidades. Señalando como problemas: Insomnio, cansancio y tensiones. 
A los 6 meses: La mayoría de las respuestas de zozobra había disminuido y continuaron haciéndolo hasta el último contacto,(3 y 5 años)
Un mayor nº de afectados se sentían necesitados por los demás, relativamente contentos y más confiados en el futuro que a los 3 meses.
Los sentimientos de culpabilidad fueron menos frecuente que lo que preveían los autores y los que había disminuyeron rápidamente durante los primeros seis meses del duelo.


VALORACIÓN DE LA PÉRDIDA Y EL DUELO

Para recoger una base de datos completa, que nos permita un análisis e identificación exactos de los diagnósticos de enfermería adecuados para personas que experimentan pérdida y duelo, la enfermera y los demás miembros del equipo de salud necesitan conocer en primer lugar el estado que manifiestan el paciente y la familia, los síntomas del duelo y los factores que hemos citado que influyen en la reacción de pérdida. 

En los casos de enfermedades terminales el estado de información compartido por el moribundo y su familia afecta a la capacidad de los miembros del equipo para comunicarse libremente con pacientes y otros miembros del equipo de salud y para ayudar en el proceso de duelo. Strauss y Glaser (1970) describieron tres tipos de conciencia más habituales en las situaciones de pérdida:

· En la conciencia cerrada paciente y familia ignoran la muerte inminente. No entienden del todo ni la situación vivida por el paciente ni su nivel de gravedad y creen que se recuperará. El médico puede creer que es mejor no decir el diagnóstico y pronóstico al paciente y la familia. El resto del equipo se encuentra en este caso con un problema ético dentro del que tiene diversas elecciones. Una de las cuales es evadir las preguntas o mentir, pero tarde o temprano el paciente y la familia conocerán la verdad y advertirán que la información dada con anterioridad no fue correcta.

· La ficción mutua. Tanto el paciente como la familia y el equipo sanitario saben que el pronóstico de la situación es terminal pero no sólo no se habla de ello sino que los esfuerzos son por no sacar el tema. En infinidad de ocasiones nos encontramos que el paciente evita exteriorizar sus miedos sobre la muerte por proteger a su familia y amigos de la angustia. También puede darse el caso de que el paciente se sienta incómodo con algún miembro del equipo sanitario o con todo este y prefiera no tocar el tema. El fingir mutuo le permite al paciente cierto grado de intimidad a la vez que le aísla de descargar el peso de sus temores.

· La conciencia abierta. Paciente, familia y amigos saben que la muerte es inminente y hablan de ello tranquilamente aunque piensen que se trata de algo difícil. Esta situación proporciona al paciente la posibilidad de arreglar sus asuntos. Evidentemente este tipo de conciencia no es el modelo predominante aunque según algunos estudios, las enfermeras prefieren el estado de conocimiento abierto además de implicarse emocionalmente con los pacientes y sus familias lo cual les permite ejecutar totalmente su ideal de cuidados de enfermería, Field (1984).


SÍNTOMAS DEL DUELO 

Nuestro objetivo con respecto al duelo va a ser que:

La persona en duelo sea capaz de conseguir recordar el objeto o la persona perdida sin un dolor intenso y ser capaz de dirigir la energía emocional dentro de la propia vida y recuperar la capacidad de amar.

Evidentemente para ello la persona necesita:

1. Sentirse libre de vínculos emocionales con el difunto.
2. Ser capaz de ajustarse al cambio del ambiente.
3. Ser capaz de desarrollar nuevas relaciones y renovar las antiguas.
4. Sentirse cómodo tanto con los recuerdos positivos como negativos del difunto.

                                                                                           Martocchio (1985)

Sin lugar a dudas la comunicación es un hecho vital y relevante para las situaciones de pérdida. Son muchos los esfuerzos realizados por mejorarla a lo largo de nuestra vida profesional. Existen técnicas relacionales que potencian la empatía tales como la denominada relación de ayuda o el counselling para quien muestra interés en profundizar en este campo. Las reglas que nunca fallan son las de escuchar atentamente en un clima que lo favorezca, en silencio, no forzando con preguntas sino que nos sirvan en todo caso para clarificar no sólo lo vivido sino también los sentimientos que nos expresa de manera que podamos reformulárselos a la persona haciendo un resumen de la situación lo cual la hará sentirse comprendida y servirá para clarificar la situación y las metas a conseguir. Dan no muy buenos resultados actitudes “consoladoras”, de consejo y evaluadoras. Evidentemente el profesional valora que es lo adecuado para el paciente y que tipo de comunicación puede ser más eficaz con idea de intentar conseguir que la persona a grosso modo:

· Exprese sentimientos de tristeza, enojo o rabia.
· Comparta pensamientos y sentimientos con sus allegados y/o grupo de referencia.
· Utilice recursos adecuados.
· Vuelva a asumir actividades habituales, cotidianas, en cuestión no sólo de trabajo sino también de recreo.
· Mantenga relaciones personales constructivas y establezca nuevas relaciones.
· Exprese el sentido de progreso hacia la resolución del duelo.
· Identifique planes alternativos para alcanzar los objetivos que eran importantes antes de la pérdida.

Evidentemente en el tema de los resultados ante el duelo es difícil debido a la naturaleza y a lo largo de nuestra vida, por ello los objetivos o criterios de evaluación se deben basar en metas que hayan sido establecidas por el paciente y la familia y no en un modelo arbitrario. Sin embargo hay unos consejos muy generales de gran utilidad para ayudar a estas personas y que los resumimos en los siguientes:

· Dar la oportunidad de que la persona cuente su historia.
· Reconocer y respetar las distintas emociones experimentadas y expresadas por las personas ante una pérdida.
· Dar apoyo a la expresión de sentimientos y fomentar que se haga.
· Incluir a los miembros de la familia en el proceso del duelo. Aunque suele haber una persona eje o llave es importante la inclusión de los demás miembros, póngase el caso de los hijos.
· Animar al doliente a que mantenga las relaciones establecidas.
· Reconocer lo útil de los grupos de referencia y ayuda.
· Fomentar el autocuidado por los miembros de la familia, potenciando los recursos interiores, en especial del principal cuidador.
· Reconocer el asesoramiento sobre todo para casos especialmente difíciles. 

En definitiva nuestro interés consiste en que se restaure esa rueda de la vida que pasa por: Aceptar la pérdida, expresar el duelo, adaptarse a una vida distinta y orientarse hacia nuevas relaciones. Creemos que si el equipo contribuye a que ello se consiga no sólo saldrán beneficiadas las personas o familias que lo vivan sino cada uno de los miembros del equipo habrá hecho también su propio duelo.


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Alfonso M. García Hernández
Profesor Titular de la Escuela de Enfermería y Fisioterapia
de la Universidad de La Laguna. Tenerife.
Última actualización: 12 enero 2001

 
















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