"FORMACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS: UNA REVISIÓN"
5º ENCUENTROS DE ENFERMERÍA RIOJANA. LOGROÑO.
25 de Octubre, 1996


INTRODUCCIÓN

En realidad, cuando se me propuso hablar sobre este tema de tanta actualidad, los cuidados paliativos, y específicamente sobre la formación en la misma, dudé de por dónde abordarlo de manera que ofreciese una visión clara sobre lo que entrañan los cuidados paliativos, cuál es su magnitud y significado y cómo hacer presente esto a través de la formación. El asunto que tratamos es lo suficiente amplio para estar probablemente hablando hasta que nos llegue la muerte, pero tampoco es cuestión de eso y por ello lo he preparado en dos partes claramente definidas: En la primera hablaremos un poco de todas esas cosas que nos cuestiona o que debe cuestionarnos a enfermeros y enfermeras la muerte y el morir, sobre todo a los que trabajamos en la práctica clínica, el complejo mundo personal y sociocultural del morir, mientras que en la segunda parte daremos una visión global y general de la repercusión de cursos formativos principalmente en los profesionales de enfermería y los resultados obtenidos según se emplearan una u otra metodología y unas u otras estrategias de enseñanza-aprendizaje. Mi deseo es que este enfoque nos ayude a reflexionar y clarificar algunas de nuestras dudas en la medida de lo posible.


EXPOSICIÓN DEL TEMA

El tema de estudio más interesante que pueda existir y lo digo con toda franqueza, es el de la muerte. La Tanatología es el término que ampliamente define la ciencia que se encarga de su estudio y fue acuñado por Elie Metchnikoff en 1901.

El estudio de la muerte y el morir ha sido por excelencia el más eterno en todas las épocas, culturas, religiones, civilizaciones. Ha sido pues, universal y la respuesta dada a él no podía ser menos ni pasar desapercibida en nuestra cultura y nuestra sociedad. Por ello evidentemente se oyó primero hablar de muerte digna y posteriormente de cuidados paliativos, fruto probablemente de esa tendencia universal de dignificar a la vida y hecho de marcada incidencia social en las sociedades desarrolladas.

Resulta muy ilustrativo conocer la coherencia que existe entre los modelos de muerte que cada cultura ha elaborado y los modelos de educación en el morir. Tanto en las denominadas “sociedades primitivas” como en las “desarrolladas” la educación siempre cumple, al menos idealmente, la función de preservar y perpetuar su modelo del morir.

Así nos encontramos con culturas o sociedades que niegan la posibilidad de información, sociedades que toleran cierta información y sociedades que la facilitan, generalmente aquellas que toleran y fomentan abiertamente manifestaciones públicas de la muerte.

El universo negro-africano está a la vez humanizado y hominizado, hecho para el hombre y a imagen del hombre. Nadie se asombre si el animal mantiene con él relaciones privilegiadas. Los pueblos pastores - nuer, shilluk, pedi, masai del África del Este y peul del África del Oeste -, no sólo viven en la estrecha promiscuidad con sus rebaños, símbolos de sus riquezas, sino que también rehusan matar al animal para alimentarse de él. El animal muere como el ser humano; lo más corriente es que su muerte sea inconsciente y equivale a una destrucción total. El hombre puede matar al animal para alimentarse con la condición de que no sea un animal totémico o privilegiado y que tome las precauciones habituales establecidas por la costumbre; ciertos animales sagrados son objeto de entierros rituales, así como también se puede inhumar al hombre con su animal favorito. El animal sacrificado durante los funerales, ritos o aniversarios, es considerado como un principio vital, como “portador” o “alimentador” del alma del difunto; algunos muertos se reencarnan fácilmente en un animal con fines diversos que no vamos a entrar a examinar aquí.

Estos datos suponen dos cosas: Por un lado una cierta concepción de la vida y de la muerte, más aún una confusión religiosa entre la vida y la muerte, o más bien un sorprendente sentido de la vida que a los ojos del africano no parece realizarse plenamente si no es a condición de ser interrumpida por puntos de detención momentáneos. En lugar de disminuirla y debilitarla, estos momentos de respiro le confieren nuevo rigor a tal punto que la vida resulta reforzada y renovada a cada prueba. Por otra parte, una cierta actitud con respecto a la duración: El recién nacido reproduce a menudo al antepasado que reencarna (su modelo) mientras que el recién muerto reencuentra a sus antepasados que lo revitalizarán; o también, nacer es morir para el más allá, morir es renacer en el más allá

Por el contrario lo que parece caracterizar al mundo occidental hoy, orientado hacia la técnica, acumulación de bienes y preocupado por la racionalidad económica, es sin duda la desacralización del universo y por tanto un intentar escapar a la muerte, prefiriendo quedarse en la incertidumbre de no hablar de ella, de no querer conocer día y hora del fallecimiento. Occidente nos propone una auténtica negación a la muerte, el hombre muere por accidente, por descuido, porque no ha seguido ciertas prescripciones u obedecido ciertas reglas o porque la ciencia no ha encontrado todavía el medio de curar todas las enfermedades.

Con esta negación de la muerte del mundo occidental se asiste a la supresión de la muerte natural o muerte ontológica; no se muere más, se muere solamente de algo. Así el hombre para defenderse de la angustia de la muerte, ha pasado de un mecanismo de defensa neurótico “el desplazamiento”, a un mecanismo psiquiátrico “la negación”.

Los cuidados paliativos precisan del conocimiento relativo a la muerte y han de ser capaces de ayudar a responder a la pregunta: ¿ Cómo prepararse y cómo ayudar a los demás a morir ?, porque si no, pueden convertirse en un fraude en lugar de en una ayuda, puesto que condicionarían la muerte personal e individual, promulgando una muerte estandarizada y a la luz de un modelo institucionalizado, normalizado, con unos criterios válidos para unos y no válidos para otros puesto que de manera subliminal estarían determinando cómo debería ser la muerte de hombres y de mujeres.

La historia de la educación en el morir es probablemente tan vieja como la vida misma, pero en la edad moderna comienza hace aproximadamente tres décadas, a principio de los años sesenta. Las necesidades generales sobre la educación para la muerte han sido argumentadas convincentemente por diversos autores como Feifel (1971), Green e Irish (1971), Somerville (1971), Levinton (1977), Knott (1979), Kastenbaum (1981), Benoliel (1982), Eddy y Halles (1983), Bertman (1991), Attig (1992). Ya hace tres décadas que Quint & Strauss (1964) establecieron en su trabajo el énfasis puesto por determinadas Escuelas de Enfermería sobre la muerte y los moribundos, concluyendo que relativamente pocos docentes enfocaban el tema. Kübler-Ross (1969) identificó la necesidad de los profesionales de la Salud de conocer sus emociones y actitudes hacia la muerte con el fin de cuidar de manera más eficaz a los pacientes en situación terminal y sus familias. Cursos, seminarios y lecturas han sido incorporados a los programas de las Escuelas de Enfermería para cubrir esta necesidad. Schoenberg & Carr (1972), en un trabajo realizado en 57 Escuelas de Enfermería, concluyeron que en el 95% de los programas se incluían temas sobre la muerte y los moribundos.

Otros investigadores han comunicado éxitos en la educación sobre la muerte en los profesionales de la salud. Así por ejemplo: Lester, Getty & Kneist (1974), en un estudio de enfermería concluyen que generalmente el temor a la muerte y los moribundos decrece con el incremento de la preparación académica sobre el tema. Algunos investigadores han obtenido resultados óptimos en programas de educación sobre el tema en adultos, mientras otros han introducido la educación sobre el tema muerte, en el curriculo de los alumnos, con objeto de ayudarles a comprender mejor el objeto de la vida. Sobre todo en la actualidad debido al avance del SIDA, Corr (1992). También se ha defendido la importancia en la escuela elemental, pues en función de cómo perciben y responden a la muerte los alumnos, podrá afectarles emocional, psicológica o intelectualmente. De igual manera sucede en la escuela elemental de profesores según un trabajo realizado por Molnar-Stickels (1985).

Algunos trabajos experimentales prefieren ir en otra línea, al intentar descubrir el tiempo de docencia necesario para producir cambios en las actitudes respecto a la muerte. Para ello, asignan a diferentes grupos de alumnos un número desigual de unidades educativas sobre la muerte, obteniendo resultados que demuestran que a partir de un número determinado de horas docentes hay un cambio en las actitudes hacia la misma que se puede considerar significativo, aunque sólo en algunas dimensiones. Kurlichek (1977) sugiere que un método empleado en un curso puede responder a las necesidades específicas de un estudiante y no a las de otro a las que respondería otra metodología.

El trabajo de Craser (1978) centra su esfuerzo en evaluar los programas de educación en función del incremento de aceptación del concepto de muerte, aunque algunos estudios evaluados no encuentran cambios significativos en las actitudes como resultado de la realización de cursos, este es el caso de estudios realizados por: Hopping (1977), Watts (1977), Pennington (1979), Pearson (1979), Bugen (1980), Shoemaker, Burnet & Hosford (1981). Aunque otros autores como Bell (1975), Knott & Prull (1976), Callas (1976), Wittmaier (1979), Tobacyk (1980), Mc Clam (1980), informan de cambios insignificantes entre las múltiples variables dependientes usadas.

Denton & Wisenbaker (1977) y Stoller (1980) teniendo en cuenta que las experiencias son un factor clave en las actitudes de las personas, indican una relación inversa entre experiencia y actitudes, es decir a más experiencias sobre el tema muerte, más negativas son las actitudes. Incluso algunos estudios nos informan de un incremento de la ansiedad ante la muerte como resultado de haber participado en un curso de educación sobre la misma, Bailis & Kennedy y Durlak (1978). En cambio, en un curso de seis semanas realizado con enfermeras participantes sobre la muerte, en un momento y cuatro semanas después, no mostró cambios de actitudes al principio pero sí al realizar la segunda evaluación Murray (1974). Podría ser que una combinación de unidades educativas y oportunamente la aplicación de estos conocimientos produjese cambios de actitudes más positivas.

Levinton & Fretz (1978) obtuvieron disminuciones significativas en dos de las cuatro subescalas de medición de la ansiedad ante la muerte en los asistentes a un curso universitario sobre ésta. Mc Donald (1981) y Freitag Hassler (1981) obtuvieron de igual manera cambios en las actitudes ante la muerte. Así mismo un estudio realizado en la Escuela de Enfermería de Connecticut puso de manifiesto cambios positivos en la actitud hacia la muerte.

Cuando los estudios incluyen intervalos de tiempo más largos, por ejemplo entre estudiantes de enfermería y enfermeras graduadas, o entre estudiantes de primer y último año, se nos revelan cambios positivos significativos, de manera que se puede decir que el temor a la muerte y los moribundos decrece con el aumento de la educación sobre el tema.

Desde estos trabajos que hemos ido citando, se manifiesta un énfasis en el estudio de la muerte, que se acrecienta a partir de 1964 en las Escuelas de Enfermería. De hecho en un estudio de Dickinson (1986), sobre un total de 332 programas de Escuelas de Enfermería de Estados Unidos, obtuvo como resultado que un 95% de los programas de dichas escuelas informaban sobre el tema de la muerte y los moribundos, de los cuales un 80% es a través de unidades didácticas, un 15% a través de un curso semestral y en el 5% restante no aparece de manera formal en los programas. En un estudio realizado por Dickinson, Sumner y Frederick (1992) se compara seleccionando las escuelas

  Modo en que se oferta el curso
( % )
Técnicas docentes No ofrecen
Profesiones Lectura Integrado un curso Lectura / Discusión Lectura Seminario No ofrecen Lo harán en los próximos 5 años
Medicina
N=102
96 83 13 56 - 25 4 50
Enfermería
N=332
95 80 15 47 - 24 5 50
Farmacia
N=61
62 43 20 27 66 7 38 13
Trabajo Social
N=270
71 64 36 66 - 10 29 20
Trabajo Dental
N=98
      - 100 - 88 24

profesionales de salud a las cuales se envía un cuestionario en el que se intenta indagar en el tipo de formación sobre la muerte ofrecida, número de años, porcentaje de estudiantes implicados, métodos generales del profesorado, así como quienes son los instructores o profesionales. (medicina (enviados 126) recibidos 102 (81%), enfermería (enviados 396) recibidos 332 cuestionarios (84%), farmacia (enviados 72) recibidos 61 (85%), trabajo social (enviados 330) recibidos 270 cuestionarios (82%) y dental (enviados 59) recibidos 57 (97%)) para determinar su ofrecimiento de tanatología. Concluyendo, que la mayoría de las profesiones de la Salud ofrecen algo en materia de educación en la muerte (con excepción de los dentistas). Y que la mayoría de los que no tienen un curso integrado sobre el tema sólo han tenido una o dos lecturas sobre el mismo.

En la literatura y especialmente en la americana como reflejo de la importancia que allí está adquiriendo el tema de la educación en la muerte, han comenzado a aparecer un buen número de libros que se ocupan de la psicología de la muerte. Bien es cierto que ya son miles las escuelas públicas que ya han incluido en sus programas temas de la muerte, de la salud, de estudios sociales, de gerontología, de literatura, de prevención del suicidio, etc. El núcleo de estas publicaciones se centra tanto en las actitudes como en las experiencias y expresiones sobre la muerte y el morir. 

Creemos que a la hora de elaborar un programa de sobre la psicología de la muerte hemos de plantearnos de manera seria las conductas y actitudes ante la misma, máxime, si nos planteamos proyectarlo en el ámbito docente sobre los futuros profesionales de Enfermería. De igual manera debemos combinar lo observable y lo propositivo, pues no debemos olvidar que la muerte está en estrecha relación con las conductas asociadas a la misma, siendo difícil disociar los aspectos cognitivos, los propósitos y las conductas manifiestas. Por esto el objeto y objetivo de la psicología de la muerte es la misma muerte como pensamiento, que desencadena en el hombre actitudes, vivencias, conductas y experiencias concretas. La profusión de pensamientos y vivencias es tan variado, personal y contextual que debido a ello existen diversos enfoques: Hulliano, Cognitivo, Freudiano, Psicosocial, etc., lo difícil es unificarlos.

Desde nuestra visión personal definir “educación en el morir” requiere clarificar que entendemos por conocimiento del morir sus semejanzas y diferencias con otras áreas de conocimiento y las dimensiones que incorpora; es decir, cuando hablamos de “nociones del morir”, es necesario explicitar si éstas son “biológicas”o si por el contrario lo biológico se estructura social y culturalmente y por tanto debemos hablar de “conocimiento social”. 

El conocimiento en torno a la muerte implica el conocimiento de si mismo y de los demás, así como de las relaciones entre ambos, en el marco de una organización social concreta.

Una característica importante es que el individuo se presenta como sujeto y objeto del conocimiento. De hecho el conocimiento sobre la muerte y el morir se referirá al uso que se hace de esta información para explicar el mundo social circundante. De esta manera dicho conocimiento implica la incorporación de una serie de dimensiones, presentes en mayor o menor grado en todos los contenidos de carácter cultural, social, biológico, psicológico, afectivo y moral. Por ello a la hora de incluir una psicopedagogía de la muerte en las Escuelas que sea beneficiosa, creemos no deben obviarse las limitaciones que lleva aparejada, reduciéndolas al mínimo y adecuándolas al programa propuesto.

Las limitaciones principales son:
1. Los aspectos psicológicos y pedagógicos.
2. La aplicación de técnicas eficientes pedagógicas y psicofisiológicas.
3. La ambigüedad comprensiva del estímulo aversivo “muerte”.
4. La unificación teórica y metodológica debido al exceso de temas y problemas.
5. La clarificación en torno a la inexistencia de principios básicos de la actividad psicológica del individuo ante la muerte.
6. Las contradicciones e incoherencias de las conclusiones de los trabajos.
7. La utilización de una terminología que reste ambigüedad.
8. Definir, comunicar y medir los conceptos actitudinales y corporamentales. 

La muerte como conocimiento social tiene en común con el físico, que ambos requieren información específica del mundo exterior. Así, por ejemplo, sin esta información los niños no sabrían que eructar en la mesa es de mala educación, al igual que cantar o silbar en los funerales, evidentemente referido a nuestra contexto social. Sin embargo, lo que caracteriza al conocimiento social frente al físico, es su carácter convencional y arbitrario, puesto que el carácter de vínculo con la persona que muere está dado en parte por la ubicación de la persona en una diversidad de estructuras sociales como son: la familia, el hospital, las carreras estructuradas por la sociedad, las edades, etc. y proporciona a su vez variados grados de importancia a la anticipación de la muerte y al establecimiento de cursos de acción sobre la base de tal anticipación. Las muertes ocurren también dentro de un orden médico organizacional, la programación de los tratamientos, las actividades de diagnóstico y pronóstico, la disposición del tiempo, interés y dinero son elementos que integran los beneficios prácticos y autorizados de los profesionales médicos y la anticipación de las muertes figura en un lugar muy importante dentro de su organización concreta, tal como refiere David Sudnow (1971). Por tanto podemos concluir que el conocimiento social se basa en el acuerdo entre las personas de cada comunidad social y cultural.

El conocimiento de la muerte no puede identificarse exclusivamente como biológico, ya que ningún otro aspecto del hombre se estructura más claramente de manera social y cultural que la muerte. Sin embargo, cierta tradición pedagógica ha querido atribuir una supremacía a los contenidos biológicos, queriendo presentar así un modelo “aséptico” de información sobre la muerte. Ello ha contribuido a justificar mediante un predeterminismo biológico, diferencias de muertes sociales como medio de justificar la represión y la discriminación.

A modo de conclusión de este apartado podríamos decir que todos los pueblos a lo largo de su historia han elaborado modelos de educación en el morir que preservan y permiten perpetuar el modelo social y puede afirmarse que en todas las épocas históricas, de manera formal o informal, se ha hecho educación en el morir.


¿ Por qué educación en el morir ?

En consecuencia, debemos plantearnos qué sentido tiene la educación en el morir para los profesionales o futuros profesionales de enfermería y si ésta debe llevarse a efecto o no. Para intentar responder a nuestro interrogante nos centraremos en algunas dimensiones significativas de la muerte humana, como son el concepto mismo de la muerte y si éste es susceptible de aprendizaje, qué ocurre ante la ausencia de un tratamiento adecuado o si en consecuencia existe o no un proceso espontáneo o autónomo de construcción de las nociones de muerte por parte de los individuos de cada cultura.

El momento de iniciar la información sobre el morir depende de la edad a la que se considere que las personas deben saber del tema, la cual difiere según las culturas.

No cabe aquí el planteamiento tradicional de que las cosas de la vida se aprenden solas, máxime en los profesionales de la salud, puesto que el proceso de morir, como cualquier otro, es susceptible de aprendizaje. De hecho, el que los profesionales vivan cotidianamente el proceso de morir en distintos pacientes debería suponer un continuo descubrimiento del sentido de la muerte y el morir y de hecho no sucede así. Asimismo; es evidente que determinadas nociones no podrían ser comprendidas y entendidas sin una intervención educativa adecuada.

Sin embargo, la ausencia de un tratamiento adecuado de la información sobre el morir y la muerte, no ha sido en ninguna cultura un obstáculo para que sus miembros busquen sus propios mecanismos de información, al margen de los canales oficiales establecidos.

Resulta evidente y así lo atestiguan investigaciones, que existe un proceso de construcción de nociones sobre el morir a partir de observaciones, experiencias, la interacción entre iguales y las diferentes informaciones que el sujeto incorpora progresivamente en su sistema cognitivo que no concluyen necesariamente en ningún período del desarrollo o edad concreta. De hecho, la reestructuración cognitiva con respecto a la muerte y el morir es un proceso permanente del ser humano, aunque sus estructuras básicas podamos decir que se hayan podido establecer al final del período de la infancia, en torno a los doce años. La socialización supondría la adecuación de la construcción del morir humano individual al modelo colectivo, fenómeno que nunca ocurre de manera lineal.

Todo individuo elabora a su modo y manera los comunes modelos sociales. Desde el momento que se cobra consciencia de que lo decisivo para la relación del hombre con la muerte no es sencillamente el proceso biológico, en sí, sino la idea de la muerte que va evolucionando y que es siempre una idea específica de cada estadio concreto de ese desarrollo personal, así como que la actitud de hombres y mujeres hacia la muerte va unida a esa idea, apareciendo con mayor definición la problemática sociológica de la muerte. A partir de ahí será más fácil percibir cuando menos algunas de las características que presentan las sociedades contemporáneas y las correspondientes estructuras de personalidad, que son responsables de la peculiaridad de la imagen de la muerte y de la medida y forma en que se produce la represión de ella en las sociedades desarrolladas.

Este permanente proceso constructivo supone la elaboración de teorías del morir como un conjunto de explicaciones , relativamente estables, elaboradas de forma autónoma por los sujetos que se conforman como resultado del conocimiento de sí mismos, el conocimiento de los demás, las relaciones didácticas interindividuales y el conocimiento de las instituciones sociales y culturales en las que el individuo se encuentra inserto.

Quizá la mayor resistencia frente a la desmitificación de la muerte reposa en la superior magnitud del peligro experimentado. Pero cuando se medita acerca de estas cuestiones, ya no es posible ignorar el hecho de que no es en realidad la muerte en sí la que suscita temor y espanto, sino la idea anticipadora de la muerte.

Es necesario recordar que el “conocimiento científico” ayuda a la construcción de determinadas nociones aunque no es suficiente para la construcción de otras posteriores y si el individuo no tiene acceso al conocimiento elaborado por la comunidad social y cultural y en la que se desenvuelve no podrá nunca acceder a dicho conocimiento, lo cual sucede con algunas nociones de tanatología. Debemos pues, incorporar información del medio ya que hemos constatado que algunas nociones de tanatología se estancan en un momento determinado de la evolución, en los inicios del estadio de las operaciones formales a menos que se tenga acceso a la citada información. De hecho si el individuo no tienen acceso a dichas fuentes encuentra otras fuentes de información mucho menos fiables y más terroríficas que la realidad. Creemos que volver la cara a éste asunto es como querer tapar el sol con un dedo.

El profesional de enfermería está sometido a diario al proceso contínuo de la vida - enfermedad - muerte y no como mero espectador, pues participa de la situación de los pacientes ya que cuidar es su función primordial. Quizá sea esta la principal razón que justifica la necesidad de la educación en el morir para dichos profesionales, además de la que nos afecta a todos como seres mortales que somos desde el momento del nacimiento y como sujetos activos en cuanto construimos un sistema explicativo de la realidad social y cultural circundante. Sin lugar a dudas, no es una labor exenta de trabas y bloqueos, tal como refieren cientos de compañeras y compañeros, por: las contradicciones e incoherencias, por la escasa proyección del trabajo en equipo, por la carencia e inadecuación de la formación y la utilización de recursos adecuados para planificar los cuidados, por la inexistencia de conocimientos básicos sobre un marco de valoración aceptado para el paciente y sus familiares y amigos que permitan una intervención más eficaz en el alivio y control de síntomas. Sin lugar a dudas, fruto de todas estas demandas podremos desglosar posteriormente los grandes capítulos formativos de los que demandan formación los profesionales y que en definitiva engloban los puntos claves que ha de incluir la formación reglada, si no en su totalidad en los profesionales básicos, sí en los denominados especialistas en cuidados paliativos.


¿ Qué entendemos por educación en la muerte ? 

La educación en la muerte, en el sentido amplio, constituye el intento de transmisión de las concepciones, normas y valores morales e ideología que cada cultura considera que deben servir para preservar el modelo social, cultural y económico, así como dar una explicación a su organización social e institucionalización de los funerales, rol desempeñado por la familia, etc., lo cual permite la defensa de la cultura y del modelo económico.

Las concepciones que tenemos están impregnadas de las normas y valores morales y también de la ideología que lo sustenta. Por ejemplo, una de las normas de nuestra cultura es que en los funerales no estén presentes los niños, con idea de “preservarlos del trauma de la realidad” que ello supondría.

¿Existe un sólo modelo o varios? 

¿ Con qué criterio aceptamos uno y desechamos otro?

Promulgamos que en la cultura actual coexisten diversos modelos explicativos de la muerte y del proceso del morir que en alguna medida constituyen referentes para los individuos, por lo que la educación en la muerte no puede concebirse con la idea de que los sujetos asuman uno de estos modelos o lo mejor de cada uno, sino que debemos ser conscientes del peligro ideológico que conlleva el intento de imposición de alguno de ellos.

La educación en la muerte la entendemos como el proceso de construcción de un modelo de representación y explicación de la muerte humana acorde con nuestra ideología, con el único límite de respetar la libertad de los demás. En este sentido, es necesario analizar críticamente los fundamentos de modelos que se nos proponen, contrastándolos, conociendo otras culturas y la propia historia del conocimiento de la muerte. Esto no supone, en absoluto, presentar una perspectiva aséptica, puesto que no es posible. Cada modelo asume unos valores morales determinados.

En definitiva: la educación en el morir la entendemos como un proceso lento, gradual y complejo de facilitación de la construcción de diferentes nociones del morir que nos ayude a comprender los procesos históricos y culturales por los que se han generado los conocimientos actuales y la organización social y de la muerte y el morir vigentes.

Aceptamos la opinión de Jerome Bruner, según la cual se puede enseñar con eficacia cualquier tema, en cualquier etapa del desarrollo infantil, siempre que se haga de manera lúcida y sincera y se pueda ayudar al niño a que alcance una comprensión realista y gradual, lo cual es extensivo, creemos, a cualquier edad y condición, máxime en un tema tan real, personal y universal como el de la muerte propia. Pensamos que ello no es sólo posible sino necesario en los alumnos de enfermería, los cuales por sus condiciones sociales, están abocados a enfrentarse a diario al mundo de la enfermedad, agonía y muerte.

Hablemos más adelante de cursos adecuados o de las alternativas en lo que a formación se refiere pero antes, como paso previo, es preciso que nos planteemos lo que queremos conseguir del alumno antes de emprender ninguna acción y cuáles han de ser las funciones e intenciones del docente puesto que de igual manera no podemos dar las clases por automatismo siguiendo una lección tras otra del programa preestablecido, sin plantearnos qué es lo que realmente consigue el educando, o dar rienda suelta al esnobismo; dejar hacer al alumno sin ningún tipo de control, respetar su derecho de actuar como le venga en gana.

La libertad se apoya en hombres y mujeres en cuanto a seres responsables. La libertad ha de ir en relación con la persona.

Carl Rogers, promotor de la no directividad, de la libertad psicológica, escribe:

Ante el confusionismo que genera toda crisis, los extremismos se manifiestan con más potencia. ¿ cómo situarse en un punto equilibrado ? la única vía de avance hacia el futuro es la concienciación del profesor de qué pretende conseguir con sus alumnos y alcanzarlo: ¿qué conocimientos transmitir? ¿qué capacidades desarrollar? ¿qué actitudes promover? ¿qué habilidades ejercitar? ¿cómo llevarlo a cabo? ¿cómo evaluarlo?.

A esto lo llamamos programación. El primer paso, pues, es que el profesor tome conciencia.

No será buen educador quien se conforme con ir explicando las lecciones del libro. Reducir su misión a transmitir cultura sería como encomendar al enfermero la función de administrar inyectables. Y eso no lo aceptamos. Su misión es cuidar y la del profesor formar.

La programación no es esnobismo introducido por los pedagogos, ni un invento de la tecnología educativa para complicar la tarea del educador, ni un recurso más de lo que dé una sociedad burocrática. Programar es tomar conciencia de lo que buscamos en la educación. Es tan imprescindible que su falta debiera despertar en nosotros la inquietud de haber perdido la dirección. 

¿ Hacia dónde se camina sin un planteamiento de fines y objetivos? ¿quién de nosotros no se programa antes de salir de viaje ?.

Todos programamos nuestras actividades, aún las más insignificantes. Los nuevos tiempos requieren de nosotros tomar mayor conciencia de las etapas intermedias en orden a conseguir los fines o metas más lejanas. Esto es comenzar a programar.

La O.M.S. nos refiere en su informe técnico Nº 779 (1989) que el aprendizaje de los futuros profesionales ha de ser creativo, buscar la motivación de los estudiantes, además de alentarles a que conozcan sus propios sentimientos en lo que respecta a la salud-enfermedad, envejecimiento, dependencia y muerte. El que conozcan sus propios sentimientos es un factor esencial en el proceso educacional y un requisito previo para lograr resultados positivos en la atención a las personas.

Para la adquisición de conocimientos prácticos basados en la experiencia es necesario comprender las funciones y aptitudes de los diversos componentes del equipo de atención ( médicos, enfermeras, fisioterapéutas, trabajadores sociales, etc.).

Toda actividad docente debe incluir recuperación de información y reflexión a fin de que el estudiante y la estudiante obtengan el máximo beneficio posible, ya sean principiantes o experimentados profesionales, de manera que dotemos al alumno de la formación para que desde su libertad elija las bases teóricas que vayan en beneficio de la enfermería, que crea conveniente usar en un momento dado de manera que faciliten la adaptación voluntaria de los comportamientos de responsables, técnicos y de la población a través de experiencias de aprendizaje complementarias que mejoren la salud del individuo o de la colectividad.

Tal como refiere Lawrence W. Green en referencia a la educación para la salud, “ la educación para la salud es toda aquella combinación de experiencias de aprendizaje planificada, destinada a facilitar los cambios voluntarios de comportamientos saludables.”

Un examen más en profundidad de dicha definición puede ser anexionante y clarificador :

· La utilización de la palabra combinación denota la importancia de la complementariedad de los métodos educativos. En efecto, cada método se corresponde con objetivos de aprendizaje. Una combinación de estos métodos permite alcanzar el conjunto de los objetivos del proyecto de educación para la salud.

· Se habla de experiencias de aprendizaje. Esto equivale a decir que se acentúa el hecho de “domesticar” un comportamiento y experimentar situaciones de aprendizaje. Ello permite integrar los aspectos cognitivos (conocimientos) afectivos (actitudes, valores) y psicomotores (habilidades) del comportamiento que se pretende que sea realizado.

· Se habla de aprendizajes planificados. Esto acentúa un proceso de reflexión sistemática previa a la elaboración del proyecto de formación en cuidados paliativos o más amplia si hablamos de tanatología. 

· Facilitar sitúa el rol del educador allí donde debe estar: Facilitando los cambios voluntarios del comportamiento.

· Cambios voluntarios del comportamiento especifica primeramente que todo individuo posee un modo de vida que está condicionado y dibujado por su herencia, su desarrollo, su cultura y su entorno. Por tanto, este hombre o mujer, tiene sus propios comportamientos, sus actitudes, sus valores, sus experiencias y conocimientos. Nuestro rol como educadores ha de facilitar los cambios de estilos de vida de forma voluntaria.

· Comportamientos saludables. Los comportamientos que se quieren conseguir en un proyecto de educación para la salud, son todos los comportamientos que nos permiten mejorar la salud. Así los técnicos, los dirigentes y los responsables políticos se ven implicados en estos proyectos, puesto que tienen una gran influencia sobre la salud por sus acciones a nivel del entorno, las condiciones de vida o los servicios de la población.

La educación sobre la muerte estará mucho más comprometida con el proceso de vida, así como con el proceso del morir y la muerte. La Tanatología en el curriculum de enfermería puede motivar la prestación de unos cuidados óptimos y una visión integral del morir y el moribundo, no sólo para el paciente, sino también para sus familiares y amigos y el equipo multiprofesional que le atiende. Es importante educar enfermeras y enfermeros que puedan encontrar calidad de vida en sí mismos y en los demás con una maneras menos estereotipadas ( Mc Grory, 1978 ).

Los educadores de Enfermería han reconocido que la educación en la muerte es un proceso continuo y que ha de estar integrada en los programas del curriculum de enfermería, pudiendo integrarse dicho contenido a través de las siguientes alternativas:

1. Incorporando experiencias específicas de aprendizaje en torno a la muerte y los moribundos en el curriculum.
2. Ofreciendo un curso optativo que incluya estos contenidos.
3. Modificando el curriculum de manera que se incluya el curso necesario.

Aunque la mayoría de los programas de formación continuada y programas universitarios utilizan la segunda alternativa, educadores de Enfermería trabajan desde Hospitales e Institutos de Formación, a menudo, adoptando cualquiera de las dos primeras alternativas.

El enfoque más frecuente de la educación en el tema es en los programas básicos de enfermería y de hecho como bien demuestran muchos Planes de Estudio de nuestro territorio nacional, algunos aspectos de dicha formación están integrados en el curriculo general. En un estudio realizado por Dickinson (1986) sobre un total de 332 programas de Escuelas de Enfermería de los Estados Unidos, evidenció el siguiente resultado: un 90% de los programas de dichas Escuelas de Enfermería informan sobre el tema de la muerte y los moribundos, de los cuales el 80% lo hacen a través de unidades didácticas, un 15% en forma de un curso semestral y en el 5% restante no aparece de manera formal en los programas. De manera similar Cate y Down-Wamboldt (1983) refirió que 19 de 28 Escuelas Universitarias Canadienses, utilizaban un enfoque integrado ( inclusión de Unidades Didácticas) y que sólo 2 escuelas incluían a manera de Curso en el curriculo. De hecho el enfoque integrado implica, generalmente, educación en la muerte a varios niveles en el Programa de Enfermería. Dichas partes incluyen lecturas, seminarios o temas variados, tal como el duelo. Asociando lecturas, visionando películas y otros materiales audiovisuales cuyo objeto no es otro que el aprendizaje de los cuidados adecuados a los moribundos y sus familias en la práctica clínica y en su domicilio. Además se incluyen conferencias clínicas para analizar estas situaciones, técnicas de comunicación, -counselling-, que preparan a los estudiantes a comunicarse adecuadamente. Son pocos los programas básicos en la bibliografía que integra a los estudiantes, asignándoles una experiencia clínica con pacientes en situación terminal. De las 19 Escuelas que según Cate y Down-Wamboldt (1983) realizaron el enfoque integrado, 10 no especificaron el número de horas dedicado al estudio de la muerte y el morir, con lo que sugiere que el contenido no fue integrado en el programa de una manera sistemática. Por ello, las escuelas que utilizaron el curso optativo u obligado ( alternativas 2 y 3) dieron más horas a los alumnos que los que utilizaron el enfoque integrado.

Lo que sí es cierto, es que el proporcionar un curso optativo para alumnos y enfermeras graduadas o como formación continuada, es un hecho más popular siendo las estrategias de enseñanza-aprendizaje similares a las utilizadas en los programas integrados ( lecturas, películas, materiales audiovisuales, etc..), pero añadiendo más estrategias personalizadas: rol-playing y ejercicios de actitudes. Los cursos optativos están organizados en torno a objetivos específicos e incluyen una definición de su programa que generalmente oscila entre 15 y 45 horas lectivas. Solemos recomendar un enfoque multidisciplinar en este tipo de educación, con una metodología que potencie la construcción personal de los conceptos y conocimientos y con unas estrategias de enseñanza-aprendizaje centradas en alumnos y alumnas, de igual manera que parte del programa de dichos cursos coincida o haya sido elegido por los mismos. Estos cursos son infrecuentes y de hecho los educadores de enfermería enfocan los cuidados del paciente moribundos a los estudiantes sin una sistemática asignación. Lo habitual es que los educadores no lleven a cabo con la frecuencia deseada las recomendaciones expresadas en la literatura de enfermería con respecto a este tipo de formación para enfermería, la cual para un mayor beneficio, ha de incluir un componente de experiencia dirigida que da un enfoque más efectivo a la hora de preparar enfermeras para el cuidado de pacientes moribundos y sus familiares y amigos.

No querría obviar el hecho de la evaluación sistemática de los programas, lo cual ha sido evidenciado en algunos estudios (Knott & Ptull, 1986) como escaso. Son pocos los trabajos relativos a ello, por debajo de treinta, además de unírsele el poco rigor a la hora del diseño y el tratamiento e instrumentación inadecuada de algunos trabajos.

Nuestra propuesta para el trabajo del tema de la muerte en profesionales de enfermería pretende establecer un marco de trabajo, como curso alternativo, puesto que se adecua con más facilidad a los curriculum preexistentes ya bastante cargados de materia, que además pretende ser un marco explicativo global del morir y la muerte humana. Evidentemente ello exige un cambio de metodología que favorezca dicho proceso, la cual debe asegurar un proceso autónomo de construcción del conocimiento, no entendido éste de forma acumulativa. Por ello, la concepción de la programación y las estrategias de enseñanza-aprendizaje, la función desempeñada por profesor y alumnos y las pautas de evolución, han de ser otras. Hemos de evitar en todo momento la imposición de un modelo de muerte, puesto que esto comporta una justificación ideológica del mismo la cual profesores y alumnos podremos compartir o no. En cualquier caso dichas justificaciones ideológicas deben ser elegidas por los alumnos.

Pensamos que la meta básica de la educación en la muerte y el morir está compuesta por una triada de superposición de objetivos:

1. Información fragmentada que incluye los conceptos más importantes relacionados con la tanatología.
2. Clarificación de valores y actitudes que permiten a los individuos considerar una variedad de alternativas para así identificar sus actitudes y comportamientos.
3. Comportamientos adecuados.

Para que la educación en la muerte, como marco promulgado, sea efectiva: la instrucción realizada ha de centrarse en la formación de las actitudes y comportamientos adecuados diseñando al efecto de una programación abierta y flexible, objetivos, contenidos, estrategias de enseñanza y aprendizaje, de manera que la enseñanza esté centrada en el alumno, además de contrastar la programación diseñada y la que finalmente evaluamos, de manera que se asegure el proceso permanente de reestructuración.

No podemos ni queremos obviar un gran handicap, el de las dosis teóricas y de práctica clínica recomendados en este marco de trabajo. Creemos que necesariamente se ha de alternar la realización de los cursos con la práctica clínica, de manera que el estudiante esté supervisado durante la misma al tratar con pacientes moribundos y sus familiares y si esto no es posible, que haya como mínimo prácticas dirigidas. 


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